再発予防のための抗凝固・抗血小板薬を使用する上で問題になるのが、出血性梗塞である。これは、壊死した血管に血流が再度流れ込むことで血管壁が破れ、脳出血に至った状態である。これは特に、広範な脳梗塞で問題となる。そのため塞栓性などの広範な症例では梗塞の進行停止を見極めてから慎重に開始し、その後もCTで出血の有無をフォローアップすることが欠かせない。

梗塞原因の特定は、その後の再発予防計画を立てていく上で非常に重要である。まずは既往歴や生活習慣の聴取によってリスクファクターをまとめるほか、心エコーによって心房内血栓の有無、ホルター心電図によって不整脈の有無、頚動脈エコーによるプラークの有無を調べたりなどの評価が必要となる。高血圧や非弁膜症性の心房細動があれば、そのコントロールは特に重要である。

アテローム血栓性脳梗塞

アテローム血栓性脳梗塞の再発予防としては抗血小板療法がよく知られている。原因が頭蓋内血管狭窄である場合はアスピリン（バイアスピリン®など）、シロスタゾール（プレタール®など）、クロピドグレル（プラビックス®など）、チクロピジン（パナルジン®など）などが知られている。アスピリンを軸にシロスタゾールやクロピドグレルを用いるのが標準的である。中大脳動脈病変においては特にクロピドグレル（プラビックス®など）が再発予防効果が高いと考えられている。急性期はクロピドグレル75mg（プラビックス®など）とアスピリン100mg（バイアスピリン®など）を併用し、数か月以内に単剤に切り替えるという方法はよくおこなわれる。またアスピリン100mgにシロスタゾール200mgを併用すると狭窄の改善が認められることもある。

ラクナ梗塞

ラクナ梗塞の慢性期治療における抗血小板薬の使用法に関しては議論が多い。高血圧といったリスクファクターの除去が重要なのは言うまでもないが、ラクナ梗塞の再発予防に関して明確なエビデンスがあるのはシロスタゾール（プレタール®など）だけである。慣習としてアスピリンで治療されることも多い。微小脳出血（CMB）が認められると抗血小板薬の投与は出血のリスクになるため避けられる傾向がある。微小脳出血の検出にはMRIのT2*がよく用いられる。

心原性脳塞栓

急性期にt-PAまたはヘパリンにて治療を行い、再発予防としてはワーファリンを用いるのが一般的である。

後遺症の対応

慢性期のめまいやしびれといった症状に対しては脳代謝改善薬などが用いられる。アマンタジン（シンメトリル®）ニセルゴリン（サアミオン®）、イフェンプロジル（セロクラール®）、イブシラスト（ケタス®）などが知られている。脳梗塞の自覚症状の改善、特にめまいや痺れにはイフェンプロジル（セロクラール®）、自発性の低下にはニセルゴリン（サアミオン®）、意欲、自発性の低下にはアマンタジン（シンメトリル®）、イブシラスト（ケタス®）はめまいで用いられることもある。精神科領域ではSSRIとしてパキシル®、チアプリドとしてグラマリールreg;が用いられる。グラマリールreg;は認知機能の低下に効果的である。認知症の進行は血管性認知症の進行の場合が多いが、正常圧水頭症の合併の場合もある。アルツハイマー病の合併を疑いアリセプト®を使用するのは一般的ではない。